Dolor lumbar en niños y adolescentes diagnósticos diferenciales. Claves de manejo por el fisioterapéuta

Bien sabemos que el dolor lumbar en niños y adolescentes continúa en crecimiento constante a nivel internacional y su epidemiología así lo demuestra y por lo tanto, todos quienes estamos inmersos en su manejo multidisciplinario, tales como, profesionales de la salud, incluído por supuesto nuestro quehacer fisioterapéutico, padres, profesores escolares, personal deportivo entre otros, estemos muy atentos y vigilantes ante la etiología multifactorial que puede originar dicho dolor en esta específica población etárea y que tiene en muchos de los casos, marcadas diferencias en su enfoque si lo comparamos con el dolor lumbar en población adulta.

En mi calidad de fisioterapéuta y especialista en Valoración del Daño Corporal aprecio como en la realidad actual ,cada día van en aumento las demandas en responsabilidad civil , por daños causados por parte de los profesionales de la salud, ente ellos nosotros, por una referencia inadecuada del paciente, por un error de diagnóstico, por una opción de manejo inadecuada, por una pérdida de la oportunidad y que en muchos de los casos, lógicamente comprobados como nexo causal, causan ante la judicatura, impericia, imprudencia y negligencia y en el enfoque que estamos tratando del dolor lumbar en niños y adolescentes podría presentarse.

En cuanto a los factores de riesgo implicados en este dolor lumbar específico en la población a la cual nos estamos refiriendo y ahora mas en el mundo moderno, surgen a menudo consideraciones epidemiológicas a tener muy en cuenta, como lo pueden ser, el sedentarismo, la obesidad, antecedentes familiares , genéticos, factores sico-sociales, deporte y actividades físicas mal programadas y ejecutadas, el uso de mochilas escolares inadecuadas, la mala postura y desafortunadamente es menester comentarlo, el precoz uso del tabaquismo y el consumo incipiente de alcohol y de otras sustancias nocivas en dicha población de adolescentes, que definitivamente pueden incrementar los potenciales factores de riesgo.

Entrando pues en materia profesional de nuestro campo profesional de fisioterapia cuando atendemos a estos pacientes, debemos sopesar ,analizar y ejecutar opciones y técnicas de manejo, basados siempre en una evaluación cuidadosa en relación, con factores desencadenantes de dicho dolor lumbar, test y maniobras de confirmación, interpretación adecuada de la órden médica de referencia, con fallas en muchos casos, interpretación funcional de los exámenes de imagenología relacionados con la funcionalidad , el movimiento y el dolor, que considero son la esencia de nuestra actuación profesional en esta consideración del tratamiento del dolor lumbar en niños y adolescentes.

Al respecto de esta última consideración de análisis imagenológico, pienso que en nuestra profesión se debe abordar con mayor énfasis esta temática de comprensión por parte del fisioterapéuta en interpretación funcional y es así como propongo a los organizadores de este certámen de publicación de artículos y a los colegas que puedan leerme, que ahondemos en dicha interpretación imagenológica y de mi parte les ofrezco y propongo con mucho cariño, a todos mis colegas y a las facultades de pregrado y de educación continuada, un curso corto de capacitación en esta área que actualmente estoy dictando a nivel nacional e internacional.

Así que todas estas consideraciones anteriores deben tenerse muy en cuenta como claves de éxito en nuestros enfoques fisioterapéuticos, porque es muy común interpretar el dolor lumbar, desde una óptica muy limitada solamente basada en consideraciones de atención por lumbalgia mecánica y espasmos musculares, que simplemente son una minoría ante los numerosos diagnósticos diferenciales de presentación de este dolor lumbar y que analizaremos posterioremente.

BASES DE GUÍAS DIAGNÓSTICAS EN LA HISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES POR PARTE DEL FISIOTERAPÉUTA

EDAD: 4-5 AÑOS

Tener muy en cuenta antes de iniciar nuestra actuación profesional fisioterapéutica:

Fiebre – disminución del peso corporal. Dolor nocturno, alteración de esfínteres ( por posibilidad de base de infecciones y causas tumorales )

Sensación de debilidad – entumecimiento en extremidades inferiores , dificultad para la marcha ( franco compromiso neurológico )

El tipo de manifestación del dolor, su tiempo de evolución, su ritmo horario, su intensidad, si cede con el reposo, si aumenta con la actividad, si hay dolor con rigidez matutina, si hay asociación con anorexia y pérdida de peso, ansiedad y molestias urinarias , entre otras.

Consignar y analizar de nuestra parte, si hay evidencia de antecedentes traumáticos o de esfuerzos físicos aislado o repetitivos

Recordar bien, que las causas por espondilo-artropatías, son mas comunes en el sexo masculino.

EXÁMEN FÍSICO

Palpación abdominal: por si puede existir dolor lumbar referido de tipo visceral

Manchas en la piel de la región lumbar, color café con leche: originadas por neurofibromatosis

Actitud estática corporal: hiperlordosis, escoliosis, hipercifosis dorsal, esta última posiblemente asociada en estas edades a a la enfermedad de Scheuermann

Dismetría de miembros inferiores

Movilidad en arcos de movimientos de columna lumbar

Alteración de la marcha: muy comúnmente asociada con presencia inflamatoria, por Discitis y espondilo-artropatías en sus fases agudas

Palpación: en apófisis espinosas y transversas, para reconfirmar músculos involucrados de acuerdo a sus inserciones

Evaluar la región sacro-ilíaca y su dolor referido a la zona glútea con los test y maniobras específicas semiológicas

Exploración neurológica: test de confirmación positiva de Lasegue, Bragard para descartar radiculopatía ciática . Examinar sensibilidad y reflejos. Indagar por disfunción de esfínteres.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. CLAVES PARA EL FISIOTERAPÉUTA

    TRAUMA – ESFUERZO –SOBREUSO
    Interpretación funcional adecuada de la imagen de radiología convencional de columna lumbar y recordar que fracturas asociadas a osteopenia en estas edades pueden tener relación con patologías de base, tales como: artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso y dosis altas de corticoides ( ejemplo en pacientes asmáticos)
    Sugiero interconsulta con médico ortopedista
    Dolor con espasmo muscular lumbar, que suele afectar tejidos blandos ú óseos
    HERNIA DE DISCO LUMBAR
    Rara presentación en estas edades, pero que pueden originar lumbo-ciática, limitación dolorosa del arco de movimiento articular y escoliosis antálgica, de acuerdo al espacio discal involucrado y que debemos consignar y analizar en relación con el miotoma y dermatoma afectado.
    Sugiero interconsulta con médico neurólogo
    ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN. 14-17 AÑOS
    Observar hipercifosis dorsal. Franca alteración postural
    Dolor que empeora con la actividad
    Tratamiento: ortesis adecuada para mejorar la curvatura de la columna
    Ejercicios específicos de flexibilidad y potencia muscular de columna integral
    Opción quirúrgica correctiva
    Sugiero, interconsulta con ortopedista
    ESPONDILOLISIS
    Se observa en rayos X oblicua ( imágen del perro escocés )
    Común en prácticas deportivas que conllevan gestos de extensión y rotaciones de columna lumbar y con mayor porcentaje en niñas entre 9 y 15 años de edad.
    Hay dolor irradiado a zona glútea y al miembro inferior
    Lo debemos confirmar con el test unipodal positivo de Stork
    Aumenta con la actividad y cede con el reposo
    El paciente en el cuadro agudo doloroso presenta marcha con pasos cortos y ligera cojera.
    Tratamiento: reposo físico-deportivo mientras cede el dolor
    Medicación por parte del médico tratante
    Foratalecer abdominales – glúteo medio – musculatura core
    Flexibilidad de isquiotibiales y gastrosóleos
    Ortesis específica
    Opción quirúrgica en casos renuentes
    Sugiero interconsulta con el ortopedista
    ESPONDILOLISTESIS: 10-15 AÑOS
    Dolor por presencia de deslizamiento vertebral
    Dolor glúteo y contractura marcada de isquiotibiales
    Posibilidad de compresión del canal medular
    Tratamiento: Restricción de la actividad física mientras haya dolor
    Órtesis adecuada: faja lumbar ó corset
    Medicación analgésica por parte médica
    Electro-analgesia: tens analgésico u otra modalidad indicada
    Corregir imbalance muscular. Clave la flexibilidad de isquiotibiales
    Opción quirúrgica en casos renuentes
    Sugiero interconsulta con ortopedista
    HIPERLORDOSIS: 11- 15 AÑOS DE EDAD
    Configura debilidad de abdominales e isquiotibiales
    Dolor con rigidez de la fascia lumbo-sacra
    Rigidez del recto femoral
    Tratamiento: Corrección de imbalances musculares específicos. Clave los ejercicios de
    basculación de la pelvis y el programa de estabilización lumbo-pélvic
    Medidas de electroterapia analgésica por diferentes modalidades a criterio del fisioterapéuta
    Sugiero interconsulta con el ortopedista
    INFECCIONES
    a): DISCITIS: 2 - 5 -10 AÑOS
    Cuadro febril asociado a dolor irradiado al abdómen
    Rigidez muscular lumbar. Marcha con cojera
    Sugiero interconsulta inmediata con médico
    Tratamiento usual: reposo – medicación antibiótica por parte del médico tratante.
    Diagnóstico por imágenes para confirmar dicho proceso. Opción quirúrgica
    b) ABSCESO EPIDURAL
    Fiebre – dolor de tipo neurológico irradiado, posibles parestesias asociadas
    Requiere referencia inmediata al médico.
    Confirmación por imagenología y opción quirúrgica
    ENFREMEDADES REUMÁTICAS. MAYOR EN GÉNERO MASCULINO
    Presencia de dolor asociado a espondilitis anquilosante , artritis psoriásica o artritis reumatoidea juvenil
    Sugiero interconsulta con médico especialista en reumatología
    TUMORES: 5-17 AÑOS
    Dolor constante, permanente y que no cede al repos, de tipo nocturno y diurno
    Dolor que progresa con el tiempo. Hay compromiso de esfínteres
    Dolor irradiado a una ó las dos extremidades inferiores
    Suelen inducir a curvas escolióticas compensatorias para resguardo del dolor
    De gran riesgo de expansión a causa de una aplicación errónea de nuestra parte con medios físicos y de electroterapia
    Remisión inmediata al personal médico y ojala al oncólogo
    BENIGNOS:
    Osteoma osteoide, osteoblastoma, quiste óseo aneurismático
    MALIGNOS:
    Leucemia, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, histiocitiosis
    DOLOR LUMBAR REFERIDO
    Dolor referido a causa de litiasis renal y pielonefritis
    Dolor referido de causa ginecológica, dismenorrea .
    Dolor referido por causas metastásicas, en algunos casos de tumor de la próstata

CONCLUSIONES

El dolor lumbar en niños y adolescentes conlleva a un exhaustivo compromiso de su diagnóstico, evaluación y manejo de tratamiento interdisciplinario del personal de salud responsable en la atención del paciente, por la correlación de numerosos factores etiológicos, que pueden tener diferencia de análisis comparado con el dolor lumbar en la población adulta y que no bien manejados pueden dar origen a complicaciones ulteriores, que pueden configurar daño corporal y potencial demanda legal en responsabilidad civil, si se configura dicho nexo causal.

Por lo tanto nosotros los Fisioterapéutas tan solicitados para tratar estos pacientes no debemos escatimar esfuerzos, dados los numerosos diagnósticos diferenciales, para reconocer las diferentes patologías posiblemente involucradas, basados en un correcto exámen y evaluación física, detectar la sintomatología asociada muy puntual, una historia clínica adecuada y una muy buena interpretación funcional relacionadas con el movimiento y dolor de las imágenes diagnósticas, que prácticamente son mandatorias ante este tipo de manejo del dolor en esta población etárea

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